Requerimento de Credenciamento

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Dados do Proponente

Razão Social*:

CNPJ*:

CNES*:

Endereço*:

E-mail*:

Telefone*:

Dados Bancários:

Local de Atendimento

Estrutura Própria

Ambulatório do CISVIR

Dependência(s) do(s) Municípios Consorciados

Responsável pela Assinatura do Contrato

Nome Responsável*:

RG do Responsável*:

CPF do Responsável*:

Responsável(is) Técnico(s) pela execução dos Exames

Nome Responsável*:

Número Inscrição*:

Especialidade*:

Mais um Responsavel

Procedimentos a Credenciar-se

Código*:

Procedimento*:

Mais um Procedimento